Proktologie
Der Anus ist bei den meisten Menschen ein eher schambehaftetes Organ, was Diagnostik und Therapie erheblich erschwert. Die meisten Patienten suchen erst bei hohem Leidensdruck einen Arzt auf und versuchen den Weg zum Chirurgen tunlichst zu vermeiden. Jedoch sind viele Erkrankungen des Enddarms, allen voran das Haemorrhoidalleiden, durch eine Lebensstiländerung und konservative Therapie gut behandelbar. Im Folgenden möchte ich Ihnen einen Überblick über die haufigsten Krankheitsbilder des Enddarms und die therapeutischen Möglichkeiten geben.
Haemorrhoiden
Bereits Hippokrates beschrieb die Haemorrhoidalerkrankung und mehrere Verfahren den inneren Blutfluss im Rektum zu minimieren. Die anschaulichste Methode die immer wieder in Vorträgen bekannter Proktologen Erwähnung findet und der Abschreckung dienen soll beschreibt das Einführen glühender Kohlen in den Anus, was wahrscheinlich über die Jahrhunderte nicht gerade zur gesellschaftlichen Akzeptanz der Erkrankung und Behandlungsmethoden geführt haben dürfte. Heute können die allermeisten Behandlungen konservativ durch eine Verbesserung der Gefäßsituation am Anus oder minimal invasiv über den Analkanal ohne Hautschnitte durchgeführt werden.
Grundsätzlich unterscheidet man Perianalvenenthrombosen (äußere Haemorrhoiden) die sehr schmerzhaft sein können und durch Inzision und Herausdrücken von Blutgerinseln therapiert werden von inneren Haemorrhoiden die aus dem sogenannten Haemorrhoidalplexus welcher aus der oberen Enddarmarterie (Arteria rectalis superior) gespeist wird entstehen. Hier steht meist der chronische rektale Blutverlust oder Juckreiz bzw. Hygieneprobleme im Vordergrund. Diese inneren (echten) Haemorrhoiden werden in vier Stadien eingeteilt. Das Stadium der Haemorrhoidalerkrankung gibt die sinnvoll möglichen Therapieoptionen vor welche im Einzelfall mit dem Patienten besprochen werden müssen. Für mich ist der erste Schritt nach Ausschöpfen der konservativen Therapiemöglichkeiten immer die minimal invasive ultraschallgezielte Haemorrhoiden Arterien Ligatur (HAL bzw. HAL-RAR = RectoAnalRepair). Bei unzureichendem Therapieerfolg können nachfolgend invasivere Operationsverfahren angeschlossen werden (geschlossene Haemorrhoidektomie nach Parks und offene Haemorrhoidektomie nach Milligan-Morgan).
Marisquen
Nach abgelaufenem Haemorrhoidalleiden bleiben oft erweiterte Hautfalten als chronischer Reizzustand zurück welche die Hygiene erschweren und ästhetisch störend sein können. Hier ist die Therapie der Wahl die Exzision, welche ausgezeichnete Ergebnisse bietet.
Analfissur
Analfissuren sind meist sehr schmerzhafte Risse der Analschleimhaut mit oder ohne Beteiligung des Schließmuskelapparates. Typischerweise entstehen diese Verletzungen durch Dehnung des Anus (z.B. harter Stuhl) mit nachfolgender Überspannung des inneren Schließmuskels der schmerzbedingt nicht mehr ausreichend erschlaffen kann was zu einer chronischen Wundheilungsstörung führt. Die meisten Analfissuren lassen sich gut konservativ behandeln indem man durch Lokalanästhetika und Analdilatatoren die Spannung des inneren Schließmuskels reduziert und so die Wunde zur Abheilung bringt. In seltenen Fällen kann jedoch das Ausschneiden der Wunde (Fissurektomie) oder die Verschorfung dieser mit monopolarem Strom oder Laser notwendig sein.
Analfisteln
Analfisteln sind Entzündungen im Enddarm-Bereich, die unterschiedlich viele Hautschichten betreffen können. Ein Austritt der Entzündungshöhle zur Hautoberfläche in der Afterregion muss nicht zwingend zum Krankheitsbild gehören. Hier spricht man von sogenannten inkompletten Fisteln. Häufige Ursache sind Abszesse im Bereich der Krypten des Anus innerhalb des Enddarms, die Anschluss an die Proktodealdrüsen erlangen. Die zwischen den Anteilen des Schließmuskels gelegenen Drüsen können dann auf verschiedenen Wegen den Schließmuskel mit ihren Ausführungsgängen durchsetzen.
Als Resultat sind häufig Ausführungsgänge an der Haut des Afters zu sehen, die Ausführungsgänge können aber auch nur zur Schleimhautseite hin gelegen sein. Typisch ist die Sekretion aus den Fistelöffnungen.
Als weitere, wenn auch seltenere, Ursachen kommen entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa), Divertikulitis, Kryptitis oder Krebserkrankungen in Frage.
Die Therapie der Wahl in der Akutsituation ist meist die Inzision des Abszesses und bei Nachweis einer Fistel das Spalten (nur bei extrasphinctären, subcutanen Fisteln) oder die Ringdrainage der Fistel. Solche Drainagen verbleiben Monate bis sich ein stabil vernarbter Fistelgang bildet. Im Rahmen einer zweiten Operation wird die stabile Fistel aus dem umliegenden Gewebe vorsichtig auspräpariert ohne den Sphincterapparat zu schädigen und bei Bedarf ein Schleimhautlappen (Submucosa Rectumflap) über die innere Öffnung platziert um einem Wiederauftreten vorzubeugen.
Diese Operationen erfordern höchste Expertise und brauchen vor der Planung eine Magnetresonanzuntersuchung des kleinen Beckens um den Fistelverlauf möglichst genau einschätzen zu können und die Abklärung einer möglichen entzündlichen Darmerkrankung mittels Darmspiegelung.
Heutzutage kommen vermehrt neue Behandlungsmethoden wie der Verschluss von Analfisteln mit körperfremdem Material (Fistelplugs, Coils, etc.) zum Einsatz durch die eine Operation oft vermieden werden kann. Auch hier muss individuell entschieden werden welche Patienten für eine solche Behandlung geeignet sind.
